กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและการแพ้ยา

            องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ให้คำจำกัดความ  ไว้ดังนี้

ADR (Adverse drug reaction) หรืออาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นโดยมิได้ตั้งใจ  และเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์  อันเกิดจากการใช้ยา  และเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดปกติเพื่อการป้องกัน  วินิจฉัย  รักษา  หรือเปลี่ยนแปลงการทำงานของร่างกาย โดยไม่รวมปฏิกิริยาที่เกิดจากการใช้ยาเกินขนาด  โดยทั้งตั้งใจและไม่ได้ตั้งใจ  การใช้ยาในทางที่ผิด  หรือการใช้ยาโดยผิดวิธี

Side effect หรืออาการข้างเคียงจากการใช้ยา หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเนื่องจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา เกิดขึ้นในขนาดที่ใช้รักษา สามารถคาดการณ์ได้ ว่าจะเกิด และระดับความรุนแรงจะขึ้นกับขนาดของยา   เช่น กิน CPM แล้วง่วงนอน    กิน Ventolin (Salbutamol) แล้วใจสั่น นอนไม่หลับ  กิน Norflex (Orphenadrine) แล้ว ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า  เป็นต้น

Drug allergy หรือการแพ้ยา หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับเข้าไป  อาการไม่สัมพันธ์กับผลทางเภสัชวิทยา ไม่สัมพันธ์เชิงเส้นตรงกับปริมาณยาที่ได้รับ เกิดอาการเมื่อได้รับยามาระยะหนึ่ง  เมื่อหยุดยาอาการแพ้หายไป   ได้รับยาซ้ำเกิดอาการแพ้ขึ้นอีก  ส่วนใหญ่จะแสดงออกทางระบบผิวหนัง เช่น Maculo-papular rash    Urticaria   Anaphylaxic shock   Steven jonhson’s syndrome(SJS)  Toxic epidermal ecrolysis (TEN)  Fixed drug eruption   เป็นต้น

            จากคำจำกัดความดังกล่าว ดังนั้น ADR ของ WHO น่าจะหมายรวมทั้งการแพ้ยาและอาการข้างเคียงจากการใช้ยา ( ADR = Drug allergy + Side effect )

การแบ่งประเภทของ ADR

       โดยทั่วไปสามารถแบ่งได้หลายแบบ แต่การแบ่งประเภทของ ADR ที่มีการอ้างอิงถึงกันมากจะแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

1. Type A (Augmented) ADR เป็นผลจากฤทธิ์เภสัชวิทยาของยาหรือเมตาบอไลท์ของยา สามารถทำนายได้จากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ความรุนแรงของอาการที่เกิดมีความสัมพันธ์กับขนาดยา มีอุบัติการณ์การเกิดสูงแต่มีอัตราการเสียชีวิตน้อย สามารถรักษาได้โดยการลดขนาดยา  เช่น   Toxicity of overdose(การให้ยาเกินขนาด)เช่น paracetamol overdose ,  Side effect (อาการข้างเคียงจากยา) เช่น ง่วงนอนจากยากลุ่ม benzodiazepine  Hypoglycemiaจากยากลุ่ม sulfonylurea ,  Drug interaction(ปฏิกิริยาระหว่างยา) เช่น อาการชักจากพิษของ theophylline เมื่อใช้ร่วมกับ erythromycin เป็นต้น

2.  Type B (Bizarre) ADR ผลที่เกิดขึ้นไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ไม่สามารถทำนายอาการที่เกิดขึ้นด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาได้ ความรุนแรงของอาการที่เกิดไม่สัมพันธ์กับขนาดยา มีอุบัติการณ์การเกิดต่ำ แต่ทำให้เสียชีวิตได้สูง การรักษาทำโดยการหยุดใช้ยา เช่น Drug allergy (การแพ้ยา) ส่วนใหญ่มักเกิดทางระบบผิวหนัง แสดงออกทางผื่นแพ้ยาต่างๆ

ลักษณะผื่นที่สำคัญที่เกิดจากการแพ้ยา ได้แก่

Maculo-papular rash (ผื่นราบ-นูน/ผื่นนูน-ราบ)

เป็นผื่นที่พบบ่อยที่สุด ยาเกือบทุกชนิดสามารถทำให้เกิดผื่นชนิดนี้ได้ ส่วนใหญ่มีอาการคันเป็นหลัก   ประกอบด้วยผื่น 2 ชนิด

• Macule หมายถึง ผื่นที่มีเฉพาะการเปลี่ยนแปลงสีผิว อาจเป็นสีแดง ม่วง สีน้ำตาล หรือดำ ผิวหนังมักแบนราบ  ผื่นกลม มีขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. หรือผื่นราบ
• Papule หมายถึง ตุ่มนูนที่ผิวหนัง ระยะเวลาที่ผื่นปรากฏไม่แน่นอน  เมื่อผื่นหายจะเกิดขุยขึ้น ถ้าผื่นที่เกิดมีการอักเสบรุนแรงจะเกิดรอยดำหลังการอักเสบชัดเจน หรือผื่นนูน

        ยาที่ทำให้เกิดผื่นชนิดนี้ ได้แก่  Penicillin, Cotrimoxazole, Carbamzepine, Phynytoin

 Urticaria (ผื่นลมพิษ)

        ระยะแรกเป็นรอยนูนแดงขนาดเล็ก  คันมาก ผื่นค่อยๆขยายออกมีขอบยกนูน ตรงกลางของผื่นจะมีสีซีดจางกว่าบริเวณรอบๆ  มักมีรูปร่างแปลกๆไม่แน่นอน มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา  บางครั้งดูคล้ายแผนที่มีขอบหยักไปหยักมา  ผื่นกระจายทั่วร่างกาย ยุบภายใน 24 ชั่วโมง ยกเว้น ผื่นลมพิษที่เกิดในชั้นผิวหนังส่วนลึกหรือชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่เรียกว่า Angioedema ซึ่งมักเกิดตามเยื่อบุ เช่น  เปลือกตา   ริมฝีปาก  อวัยวะเพศ ซึ่งจะบวมนูนไม่มีขอบเขตชัดเจน กว่าจะยุบอาจใช้เวลา 2-5 วัน

       ยาที่ทำให้เกิดผื่นแพ้ชนิดนี้ได้แก่  Penicillin, Sulfonamide ,Aspirin

 Fixed drug eruption

        รูปร่างกลม/รี  ขอบชัด สีแดงจัด   จนตรงกลางของผื่นอาจเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ำหรือสีม่วงหรืองพองเป็นตุ่มน้ำ เนื่องจากการตายของผิวหนังตรงกลางของผื่น  ผื่นมักมีจำนวน 1-2 ผื่น แต่อาจเพิ่มจำนวนมากขึ้นในการแพ้ครั้งต่อๆมา จนอาจมากกว่า 10 ผื่น ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อนเจ็บๆคันๆ  ลักษณะสำคัญคือ  เมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกในครั้งต่อมาจะปรากฏผื่นที่บริเวณเดิมทุกครั้ง และยังไม่พบสาเหตุอื่นนอกจากยา มักเกิดหลังรับยาประมาณ 30 นาที แต่มักไม่นานเกิน 24 ชั่วโมง เมื่อผื่นหายแล้วจะปรากฏรอยดำที่บริเวณผื่นนานเป็นเดือน   มักพบบ่อยที่บริเวณริมฝีปาก  และเยื่อบุตามผิวหนังอื่นๆ

         ยาที่มักพบเป็นสาเหตุบ่อยที่สุดคือ Cotrimoxazole

Exfoliative dermatitis  

        ลักษณะผื่น ผิวหนังจะแดงทั่วๆไปคล้าย Maculo-papular rash แต่ไม่เกิดอย่างรวดเร็ว  ไม่มีอาการแสบร้อน และไม่เกิดตุ่มน้ำพอง  ผิวหนังจะค่อยๆ  ลอกเป็นขุยแห้งจนทั่วร่างกาย มีไข้ต่ำๆ หนาวสั่นเป็นบางครั้ง อ่อนเพลีย ผอมลง เบื่ออาหาร ถ้าหากยังคงได้รับยาที่เป็นสาเหตุอยู่ ผิวหนังก็จะยังคงแดง และลอกเป็นขุยอยู่เรื่อยๆ ถ้ามีการอักเสบมาก อาจมีน้ำเหลืองไหลเยิ้ม และมีสะเก็ด นอกจากนี้ผมจะค่อยๆหลุดร่วงออก ถ้าเป็นนานผมจะบางชัดเจน ฝ่ามือฝ่าเท้าจะหนาเป็นแผ่น กว่าจะหลุดใช้เวลานานกว่า ขุยที่เกิดจะสะสมกันเป็นแผ่นหนา  เล็บมือเล็บเท้าจะหนาขึ้นกว่าปกติ เปลี่ยนเป็นสีคล้ำและค่อยๆหลุดออก มีการอักเสบเนื่องจากผิวหนังขอบตาลอกเข้าไปในตา เกิดตาอักเสบหรือเป็นแผลถลอกที่กระจกตา  

Erythema multiforme (EM)

ผื่นมีลักษณะพิเศษ ที่มีการอักเสบเฉียบพลันของผิวหนังและเยื่อบุ โดยอาจจะมีอาการนำมาก่อนจะปรากฏผื่น ผื่นมีลักษณะเป็นวงแดง  ซ้อนกันหลายวง  โดยผื่นวงรอบนอกมีสีแดง ตรงกลาง (วงใน)  เป็นรอยแดงคล้ำ หรือเป็นตุ่มน้ำ  ที่เรียกว่า Target lesion หรือ Iris lesion ซึ่งมีความจำเพาะสำหรับ EM บางรายมีความพิการภายหลังผื่นหายเป็นปกติ บางรายเป็นรุนแรงอาจเสียชีวิต แบ่งเป็น 2 ชนิด

• EM minor หรือ EM มีผื่นตามผิวหนังร่วมกับผื่นตามเยื่อบุ เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่องปาก  จมูก ทวาร อวัยวะเพศ อีก 1 แห่ง
• EM major หรือที่เรียกว่า Steven Johnson syndrome จะมีผื่นตามผิวหนังร่วมกับผื่นตามเยื่อบุมากกว่า 1 แห่ง และจะมีอาการค่อนข้างรุนแรงกว่า EM minor

 Stevens - Johnson syndrome (SJS /EM major/กลุ่มอาการตาหยี ปากกระโถน)

                เป็นผื่น EM ตามร่างกายร่วมกับมีแผลตามเยื่อบุมากกว่า 1 แห่ง ผู้ป่วยมักมีอาการนำก่อนปรากฏผื่น ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายไข้หวัด คือ มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามเนื้อตัว ปวดข้อ ระยะแรกเป็นรอยแดงกลายเป็นตุ่มนูนแดง ระยะนี้จะดูคล้าย maculopapular rash ต่อมาบริเวณตรงกลางของผื่นจะพอง อาจกลายเป็นตุ่มน้ำ หรือเป็นสีดำคล้ำจากการตายของผิวหนัง ทำให้มีลักษณะคล้ายเป้ายิงธนู ผื่นมักเกิดภายหลังรับยา 5 – 7 วัน มักพบผื่นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า แขนขา และเยื่อบุก่อน จากนั้นจะลามไปที่ลำตัว บริเวณเยื่อบุต่างๆจะมีอาการมากกว่า โดยพบมีแผลที่เยื่อบุตา ช่องปากจมูก และอวัยวะเพศ

                ยาที่ทำให้เกิดผื่นแพ้ชนิดนี้ได้แก่  Penicillin, Cephalosporins ,Sulfonamide, Isoniszide,Allopurinol 

Toxic Epidermal Necrolysis (TEN หรือ LYELL’S Syndrome)

            เป็นผื่นแพ้ยาที่พบค่อนข้างน้อย  แต่มีความรุนแรงมากที่สุด เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างง่ายและรวดเร็ว TEN มีความคล้ายคลึงกับ Steven Johnson syndrome หลายประการ

            ยาที่เป็นสาเหตุของ TEN ที่พบบ่อยที่สุด 80-90 % คือ Sulfonamide, Carbamazepine, Allopurinol, Pheytoin ,Nevirapine   มักเกิดอาการหลังได้รับยา ประมาณ 14 วัน (1-45 วัน)

            อาการ ผู้ป่วยมักมีอาการนำคล้ายไข้หวัด มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย  ตาแดง อาจมีอาการได้ในเวลาไม่กี่ชั่วโมงภายหลังได้รับยาจนอาจนานหลายวัน ลักษณะผื่น ผู้ป่วยจะมีอาการแสบร้อน เจ็บปวดบริเวณผิวหนังทั่วไป ต่อมาจะปรากฏผื่นขึ้น ขยายใหญ่ลุกลามออกอย่างรวดเร็วไปทั่วร่างกาย ผิวหนังจะหลุดออกอย่างง่ายดายเมื่อใช้นิ้วถูเบาๆ หลังจากนั้นอาจมีตุ่มน้ำขนาดใหญ่ปรากฏบนผื่นแดง ซึ่งมักแตกออกอย่างง่ายดาย เหลือเป็นรอยแผลตื้นๆเป็นบริเวณกว้าง มีน้ำเหลืองเยิ้มและสะเก็ดผิวหนังจะหลุดออกเป็นแผ่นใหญ่ๆมักเกินกว่า 30 %ของพื้นที่ผิวหนังทั้งหมด ฝ่ามือฝ่าเท้าจะบวมแดงจะเจ็บ และอาจมีตุ่มน้ำขนาดใหญ่ เนื่องจากหนังบริเวณนี้ค่อนข้างหนากว่าที่อื่นๆจึงไม่ค่อยแตก เล็บมือเล็บเท้าอาจหลุดออกหรือเกิดร่องตามขวาง เยื่อบุต่างๆมักถูกทำลายด้วย เช่น ช่องปาก เยื่อบุตา อวัยวะเพศ รูทวารหนัก ผู้ป่วยจะมีอาการแทรกซ้อนจากบริเวณเหล่านี้ได้มากและนานกว่าผิวหนังส่วนอื่นๆ

ก า ร ใ ห้ ก า ร รั ก ษ า ผู้ ป่ ว ย แ พ้ ยา

1.กรณีแพ้แบบผื่นไม่รุนแรง  

เช่น  Maculo-papular rash  Urticaria เป็นต้น 

การรักษา : - หยุดยาที่เป็นสาเหตุ

                - ให้การรักษาทั่วไป เช่น ยาแก้แพ้-แก้คัน  ยาทาผิวแก้คัน  และการดูแลผื่น

                - ให้ Topical corticosteroid 

2.กรณีแพ้แบบผื่นรุนแรง

เช่น  Anaphylaxis   EM   SJS  TEN

การรักษา : - หยุดยาที่เป็นสาเหต

                - การดูแลผิวหนังและเยื่อบุ

                - ให้ Systemic corticosteroid 

                - Alternative treatment

การออกบัตรแพ้ยาให้แก่ผู้ป่วย  ในกรณีต่อไปนี้

           1.  ADR type B ระดับประเมิน Possible ขึ้นไป

           2. ADR type Aที่ได้รับการระบุว่าร้ายแรง (Serious) หรือที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนได้ หรือ ADR นั้น ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

** ดังนั้นในแนวทางปฎิบัติงาน ให้รายงาน ADR ทั้ง ADR type B (การแพ้ยา) และ ADR type A ที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (อาการข้างเคียงจากยา การให้ยาเกินขนาด และ ปฏิกิริยาระหว่างยา)  เพื่อให้เภสัชกรประเมินแพ้ยาก่อนออกบัตรแพ้ยาให้ผู้ปวยพร้อมแนะนำข้อควรปฏิบัติต่อไป**